<!-- FICHA DE ANAMNESE PADRAO RETIRADA DO SITE DO CONSELHO FEDERAL DE ODONTOLOGIA (cfo.org.br) -->
<div id="topoAnamnese" class="topo"><b>FICHA DE ANAMNESE</b>&nbsp;</div>
<div id="queixa"><b>Queixa Principal e Evolucao da Doenca Atual:</b>&nbsp;</div>
<div id="topoSaude" class="topo"><b>Questionario de Saude</b></div>
<div id="doenca"><b>Sofre de alguma doenca: ( ) Sim ( ) Nao - Qual(is):</b>&nbsp;</div>
<div id="tratamento"><b>Esta em tratamento medico atualmente? ( ) Sim ( ) Nao. Gravidez: Sim ( ) Nao ( )</b></div>
<div id="medicamento"><b>Esta fazendo uso de alguma Medicacao? ( ) Sim ( ) Nao - Qual(is):</b>&nbsp;</div>
<div id="medico"><b>Nome do Medico Assistente/telefone:</b>&nbsp;</div>
<div id="alergia"><b>Teve alergia? ( ) Sim ( ) Nao - Qual(is):</b>&nbsp;</div>
<div id="operacao"><b>Ja foi operado? ( ) Sim ( ) Nao - Qual(is):</b>&nbsp;</div>
<div id="cicatrizacao"><b>Teve problemas com a cicatrizacao? Sim ( ) Nao ( )</b></div>
<div id="anestesia"><b>Teve problemas com a anestesia? Sim ( ) Nao ( )</b></div>
<div id="hemorragia"><b>Teve problemas de Hemorragia? Sim ( ) Nao ( )</b></div>
<div id="seguintesDoencas" class="topo"><b>Sofre de alguma das seguintes doencas ?</b></div>
<div id="doenca1"><b>Febre Reumatica: Sim ( ) Nao ( );  Problemas Cardiacos: Sim ( ) Nao ( )</b></div>
<div id="doenca2"><b>Problemas Renais: Sim ( ) Nao ( );  Problemas Gastricos: Sim ( ) Nao ( )</b></div>
<div id="doenca3"><b>Problemas Respiratorios: Sim ( ) Nao ( ); Problemas Alergicos: Sim ( ) Nao ( )</b></div>
<div id="doenca4"><b>Problemas Articulares ou Reumatismo: Sim ( ) Nao ( );  Diabetes: Sim ( ) Nao ( )</b></div>
<div id="hipertensao"><b>Hipertensao Arterial: Sim ( ) Nao ( ); Habitos:</b>&nbsp;</div>
<div id="antecedentes"><b>Antecedentes Familiares:</b>&nbsp;</div>
<div id="observacoes"><b>Outras observacoes importantes:</b>&nbsp;</div>
<div id="declaracao" class="topo"><b>Declaro que as informacoes acima prestadas sao totalmente verdadeiras.</b></div>
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<div id="localData"><b>Local, Data</b></div>
<div id="assinatura"><b>Assinatura do Paciente ou seu Responsavel Legal</b></div>
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